一、將成本核算與成本目標管理結合起來

隨著醫療體制改革與醫療保險制度改革的逐漸推行，為適應醫院推行院內經濟責任制的需要，必須通過加強成本控制，將成本核算與成本目標管理相結合。傳統的醫院成本核算方法重在事后的綜合反映，成本核算時間與成本形成時間脫節，不能及時揭示成本差異。

隨著成本目標管理的推行，成本核算的著重點必須從事后核算轉移到事前、事中控制上，以充分發揮成本核算在降低成本費用和提高經濟效益的作用。

根據成本目標管理的要求，在那些具備條件的醫院，實行目標成本會計。這種成本會計，要求健全各種消耗定額，制定計劃價格，編制費用預算和各種服務項目的目標成本(標準成本、定額成本)，作為控制成本的依據：在醫院經營過程中發生費用時，要及時組織成本差異的核算，并分析成本差異的原因，以便采取相應措施控制成本，實行成本預防性管理：在這種成本會計制度下，醫院及其各部門的實際成本是由目標成本和成本差異組成的。

實行目標成本會計，對醫療成本、藥品成本、管理費用和服務項目成本等賬戶，均按實際采購、加工及相應的人工成本的標準成本記賬。設置“藥品價格差異”和“服務項目成本差異”等賬戶，“藥品價格差異”是用來反映本期藥品實際總成本與實際藥品收入的標準總成本的差異，該賬戶下設“藥品費差異”、“采購費差異”、“儲存和損耗費差異”、“降價損失費差異”和“自制(配)藥品費(包括原材料、包裝、藥檢等)差異”等5個二級賬。“服務項目成本差異”則用來反映保障服務科室在醫療服務支出過程中發生投入的成本與實際提供的服務所產生總成本的差異的發生額和結轉額。這兩個差異賬戶的借方歸集差異的發生額，貸方登記差異的結轉額，不利差異記藍字，有利差異記記紅字，月末，將賬戶借方發生額全部結轉到相關“收入”賬戶的借方，這樣，可簡化核算并正確考核藥品、服務提供部門當期工作質量對成本的影響。

二、把成本核算與醫院經濟責任制結合起來

醫院必須加強成本核算，改革過去那種在成本責任上“大鍋飯”式的醫院成本核算制度，實行責任成本核算，把成本核算的著重點從單純計算醫院總成本轉移到計算各責任單位的成本費用上，以確定責任單位的工作成績和經濟效果，否則院內經濟責任制就會失去科學的管理基礎。這就要求醫院及院內各部門要按經營組織形式、成本費用開支的權力和責任，確定成本責任層次，建立成本責任單位，組成一個縱橫交錯的責任成本體系；在實行目標成本會計的基礎上，將醫院的費用和服務項目成本的預算，分解落實到各責任單位，形成責任成本預算，使各責任單位明確各自的目標成本和應該完成的任務：各責任單位領用材料，互相提供醫療服務或勞務，應根據責任分清的原則，按標準成本計算并入賬，以便正確核算和考核各責任單位經營成果；中，應按成本責任歸屬來記錄、計算、歸集、報告各種成本差異，使成本資料不僅能說明成本超降的原因，而且能直接回答成本的超降是與哪些責任單位的服務與勞務質量有關。這就為正確評價和考核各責任單位的工作成績提供了可靠的依據，做到獎懲有據，賞罰合理，從而開創人人關心降低成本費用、千方百計提高醫院經濟效益的新局面。

根據責任成本核算的要求，醫院級財務部門應設置“醫療費用差異”賬戶，并在該賬戶下設置棋盤式二級賬，按責任單位分專欄反映各類醫療費用差異數，以便了解責任成本核算的執行情況。

各責任單位為了了解本身責任成本差異額及其原因，掌握醫院的費用和服務項目成本的預算的執行情況，反映在醫院資金占用水平，應設置“醫療成本、醫療費用差異和服務項目成本聯合明細賬”。月末或旬末，各責任單位應編制責任成本預算執行報表，反映本單位的標準成本和偏離標準的差異，并根據例外管理原則，重點剖析例外差異，使上一級和責任者本身明確責任成本預算執行情況，了解問題產生的原因、以決定采取何種措施調節當前的實際經營行為與業務流程。

三、醫療部門成本與服務項目成本應分開核算

在醫院成本核算改革中，應將醫療部門成本與服務項目成本嚴格地區分，使成本核算適應成本預測、決策和分析的需要。醫療部門成本是醫院各醫療業務部門的直接成本，而服務項目成本是無業務收入的醫院行政管理部門、后勤部門的管理費用和服務保障部門的輔助費用。這些支出對醫院而言是一種間接成本。醫療部門成本與服務項目成本一般是屬于醫院不同的成本性態。前者與醫院收入的多少有直接的關系，即取決于就診病人的數量并直接表現為正比關系；后者在一定范圍內同醫院收入數量增減無關，與使用部門和業務部門成比例關系。由于兩者成本性態不同，成本控制方式也不一樣，在成本會計上理應將醫療部門成本與服務項目成本區分開來，并對它們采取不同的核算方式，盡量減少無效的工作量，為醫院改善管理和提高經濟效益提供有用的信息。這樣才能充分發揮成本會計管理職能的作用，適應成本預測、決策和分析的需要，以滿足醫院內部經營管理的需要。

按照醫療部門成本與服務項目成本分開核算的要求，應設置“醫療支出——輔助費用分攤”和“輔助費用”兩個賬戶，將醫療部門應分攤的服務項目成本費用記入“醫療支出——輔助費用分攤”的借方，如直接和間接的管理費用及其他支出等，月末從貸方全部轉出。保障服務且無實際收入部門的投入成本，包括醫療與非醫療服務項目成本均記入“輔助費用”借方，月末全部轉出。

上面所提出的成本核算改革的嘗試方案，是在目標成本會計的基礎上，以計算責任成本為主，各部門應分攤的成本費用為輔，直接成本計算與完全成本計算相結合的一種新模式。筆者認為，這一計算方法比較簡便，有利于加強醫院成本核算工作的開展。