【考點7】基本醫療保險

【難度】一般

【考頻】一般

【例題·多選題】下列人員中，屬于基本醫療保險覆蓋范圍的有(　)。

A.大學生

B.國有企業職工

C.城鎮私營企業職工

D.靈活就業人員

【答案】ABCD

【解析】：基本醫療保險的覆蓋范圍是全體居民，因此選項ABCD均正確

(一)保險費的繳納(★★★)

1.單位繳費

職工工資總額的6%

2.個人賬戶資金來源

(1)個人繳費

本人工資收入的2%

(2)單位繳費劃入

單位繳費的30%

(3)利息

3.退休人員基本醫療保險費的繳納

參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇。

未達到國家規定繳費年限的，可以繳費至國家規定年限。

目前對最低繳費年限“沒有全國統一的規定”，由各統籌地區根據本地情況確定。

【例題·單選題】某企業劉某的月工資為5000元。根據社會保險法的規定當月應計入劉某個人醫療保險賬戶的儲存額為(　)元。

A.90

B.100

C.190

D.300

【答案】C

【解析】：劉某個人醫療保險賬戶的儲存額=5000×2%+5000×6%×30%=190元。

(二)職工基本醫療費用的結算(★★)

1.享受條件——定點、定圍

(1)參保人員必須到基本醫療保險的“定點”醫療機構就醫購藥或“定點”零售藥店購買藥品。

(2)參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準。

【提示】急診、搶救除外。

2.支付標準

(1)支付“區間”：當地職工年平均工資10%(起付線)~年平均工資6倍(封頂線)

(2)支付比例：90%

【注意】自付費部分由四塊組成：①起付線以下的部分;②區間內自己負擔的比例部分;③封頂線以上的部分;④非“定點”，“定圍”部分。

(三)基本醫療保險基金不支付的醫療費用(★)

1.應當從工傷保險基金中支付的;

2.應當由第三人負擔的;

3.應當由公共衛生負擔的;

4.在境外就醫的。

【提示】醫療費應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付，然后向第三人追償。

【例題·單選題】吳某在定點醫院做外科手術，共發生醫療費用18萬元，其中在規定醫療目錄內的費用為15萬元，目錄以外費用3萬元。當地職工平均工資水平為2000元/月。應由基本醫療保險基金支付的醫療費用為(　)元。

A.150000

B.144000

C.129600

D.127440

【答案】D

【解析】：基本醫療保險的起付線為當地職工年平均工資10%，即2000×12×10%=2400元。封頂線為2000×12×6=144000元。吳某可以報銷的費用=(144000-2400)×90%=127440元。或者是180000-2400-14160-6000-30000=127440元。

【例題·多選題】如發生以下情況，則該醫療費不由基本醫療保險基金支付的為(　)。

A.趙某需進行外科手術的原因是工傷

B.錢某需進行外科手術的原因是被趙某駕駛的汽車撞傷

C.孫某需進行外科手術的原因是非因公負傷

D.李某需進行外科手術的原因是患病

【答案】AB

【解析】：由于治療工傷的醫療費用由工傷保險基金支付。選項A當選;選項B屬于醫療費用應當由第三人負擔的費用。

(四)醫療期(不完善勿深究)

醫療期：職工因“患病或非因工負傷”停止工作

停工留薪期：因工負傷

1.醫療期期間——3~24個月

根據“累計工作年限”和“本單位工作年限”的不同，享受的期間不同。

總結：醫療期

【出處】原勞動部發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》。教材此處的以下全部理解為“不滿”。

【注意1】醫療期從病休第一天開始累計計算。

【注意2】病休期間，公休、假日和法定節日包括在內。

【注意3】看清題目問的是醫療期還是累計計算期。

【注意4】醫療期制度并不完善，某些問題勿深究。

【課外閱讀】《勞動部辦公廳關于因病或非因工負傷醫療期管理等若干問題的請示的復函》：“由于醫療期制度試行時間不長，尚待進一步完善，請你們在實踐中根據當地實際情況予以總結完善。

2.醫療期待遇

(1)醫療期內工資標準最低為“當地最低工資的80%”。

(2)醫療期內不得解除勞動合同。

(3)醫療期內合同期滿，合同必須延續至醫療期滿，職工在此期間仍然享受醫療期內待遇。

(4)對醫療期滿尚未痊愈者，或者醫療期滿后不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作，被解除勞動合同的，用人單位需按經濟補償規定給與其經濟補償。

【例題·多選題】根據社會保險法律制度的規定，關于職工患病應享受醫療期及醫療期內待遇的下列表述中，正確的有(　)。

A.實際工作年限10年以下，在本單位工作年限5年以下的，醫療期期間為3個月

B.實際工作年限10年以下，在本單位工作年限5年以上的，醫療期期間為6個月

C.醫療期內遇勞動合同期滿，則勞動合同必須續延至醫療期滿

D.病假工資可以低于當地最低工資標準支付，但不得低于當地最低工資標準的80%

【答案】ABCD

【解析】：企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作，進行醫療時，根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予3個月到24個月的醫療期：(1)實際工作年限10年以下的，在本單位工作年限5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。(2)實際工作年限10年以上的，在本單位工作年限5年以下的為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下的為18個月;20年以上的為24個月。病假工資或疾病救濟費可以低于當地最低工資標準支付，但最低不能低于最低工資標準的80%。醫療期內不得解除勞動合同。如醫療期內遇合同期滿，則合同必須續延至醫療期滿，職工在此期間仍然享受醫療期內待遇。